Le système de sécurité sociale Français est formé de quatre branches. Parmi elles il y a la branche assurance maladie qui est dirigée par le secteur des régimes sociaux et la caisse d’assurance maladie. La caisse d’assurance maladie est scindée en plusieurs caisses. Cela dépend des régimes sociaux disponibles ainsi que des départements. Elle sert d’intermédiaire entre la personne assurée et le régime d’assurance dont elle dispose. Il faut souligner que le rattachement de chaque personne assurée à un régime social dépend de sa situation professionnelle c’est-à-dire de la fonction qu’elle occupe.
Son organisation
L’Assurance maladie comprend 102 CPAM en France métropolitaine, 1 caisse de sécurité sociale (CSS) à Mayotte et 4 caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’Outre-mer. Elle est dirigée par un conseil. Il est composé de 35 membres désignés pour une durée de 5 ans. Son rôle est de fixer les directives et les politiques générales de l’institution au niveau national, de vérifier leur application et d’évaluer les résultats obtenus.
Concernant le mode de prise de décision appliqué à la CPAM, 3 membres ont une voix délibérative, Les 35 conseillers se répartissent entre :
- 4 représentants d’institutions ;
- 13 représentants des assurés sociaux ;
- 13 représentants des employeurs ;
- 3 représentants de la Mutualité Française ;
- 2 personnalités nommées par le ministre chargé de la Sécurité sociale.
Le conseil doit statuer sur différents thématiques dans le respect de la politique d’action sanitaire définie par la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM), elle-même placée sous la tutelle du ministère en charge de la Sécurité sociale et du ministère de l’Économie et des Finances.
Missions de la caisse d’assurance maladie
La caisse d’assurance maladie regroupe en son sein les établissements locaux de la Sécurité sociale qui ont plusieurs missions.
Il y a tout d’abord l’affiliation et la gestion de l’assurance maladie. Cela concerne l’inscription des nouveaux entrants. La CPAM s’occupe aussi de la gestion de leur assurance. Cela inclut l’enregistrement de l’hôpital et du médecin en charge de l’assuré, la vérification du respect des soins administrés, la vérification et le traitement des feuilles d’ordonnances, le remboursement des frais médicaux relatifs au traitement, avance des frais de traitement surtout pour ceux qui bénéficient de la CMU-c, versement des indemnités journalières.
Ensuite, il y a la proposition d’aides. La caisse d’assurance maladie ou la CPAM possède des dispositifs qui requièrent que certains assurés ou certains ménages souscrivent à l’offre de proposition d’aide. C’est un programme qui a été créé en Février 2012. Le but était de fournir une aide aux personnes et aux assurés dans des situations de précarité et qui ont accès difficilement aux traitements de soins de santé dans le cas de problèmes de médicaux. Il faut rappeler aussi que la branche de la proposition d’aide de la caisse d’assurance maladie institue une structure de promotion et de prévention de la santé comme le dépistage, vaccination. Son objectif principal est de réduire les dépenses liées aux soins de santé et la sauvegarde du budget de la caisse d’assurance.
Parmi les principaux rôles de la CPAM, la gestion des prestations est un des plus importants. En effet, elle participe grandement dans le processus de suivi de l’assuré. La gestion des prestations complète le rôle d’affiliation. La caisse d’assurance maladie assiste les acteurs de la santé pour suivre la gestion des prestations en vérifiant ces dernières qui ont été fournies à l’assuré, en faisant le contrôle suivi de l’indemnisation des arrêts au travail de l’assuré, mais aussi la télétransmission des décomptes qui seront utilisés pour le remboursement de la mutuelle. Pour bénéficier des services de la CPAM, il est possible de consulter le site ameli mon compte.
